一、什么是肌骨超声

    在过去，肌肉、肌腱、关节和骨骼相关疾病的诊断，一般要通过CT、MRI检查来辅助诊断。随着超声技术的发展，肌骨超声出现后就打开了精准诊疗肌肉、肌腱、关节及骨骼相关疾病的“新世界”。所谓“肌骨超声”就是用常规超声诊断设备，通过专用高频超声探头（探头频率10MHz～24MHz）对人体肌肉、肌腱、关节及骨骼疾病进行明确诊断的超声检查方法。肌骨超声包括了肌肉、肌腱、关节韧带、神经及周围软组织的超声检查。相比传统的检查方法，如：CT、MRI （核磁共振）等，肌骨超声除了具有无创、无辐射、无禁忌症、价廉等诸多优势之外，还具有能够对肌肉、肌腱的运动进行实时动态观察的独特优势，尤其是高频超声探头的应用，细微分辦率的显著提高，能清晰显示肌肉、肌腱、韧带、神经等组织病变，可以和CT、MRI等检查媲美或互补，甚至可以捕捉其他影像学检查无法得到的重要诊断信息。

    二、什么是痛风

    痛风是由单钠尿酸盐 (monosodium urate, MSU)沉积于关节内或周围诱发的炎症性关节病，与嘌呤代谢紊乱和(或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症密切相关。痛风急性发作期血尿酸大多明显升高，临床上通过实验室检查很容易发现，但是各种类的痛风在急性发作期血尿酸水平通常会下降，甚至尿酸在正常范围内，所以造成了部分患者血尿酸水平正常且临床症状不典型的痛风患者，易被误判或延误诊治。在有症状的关节或滑液中发现单纳尿酸盐晶体或痛风石是痛风诊断的“金标准”，不管是痛风石还是单钠尿酸盐晶体，主要都是依靠偏振显微镜来检查，但由于这是一种侵入性操作，不易被患者接受，且设备昂贵，阳性率不高，故临床上很难作为常规检测项目。痛风典型临床表现为急性关节炎的反复发作，致使痛风急性发作，即表现为关节及其周围的红、肿、热、痛。痛风除了引起特征性关节炎外，还可引起痛风石、间质性肾炎和尿酸肾结石、肾功能不全等疾病，严重者可致关节活动功能障碍和畸形，严重危害人类健康。如果痛风患者伴有如高脂血症、腹型肥胖、2型糖尿病、高血压等代谢综合征以及心血管疾病，这些合并症不但影响痛风患者的治疗效果，也可以加重痛风患者的病情，严重影响患者生存质量。

    三、肌骨超声如何发现痛风

    痛风患者关节软骨表面大部分都有连续或者不连续的白色包壳，当单钠尿酸盐沉积于关节透明软骨表面时，会出现“双轨征”。而关节腔、关节囊以及韧带中的单钠尿酸盐的沉积多表现为多发强回声点或高回声团块，呈暴风雪样改变，称之为痛风结晶。高频超声下滑膜炎症时通常表现为滑膜增厚，回声减低，多普勒超声显示内可见丰富彩色血流信号。关节腔积液表现为关节腔内可见无回声区，探头加压可变形，内不伴彩色血流信号。

    既然痛风的特征是单钠尿酸盐晶体沉积在关节间隙和周边软组织，而超声可以识别单钠尿酸盐晶体的聚集，也就是说发现单钠尿酸钠的晶体就意味着该患者可能存在痛风。肌骨超声可以清晰显示关节内特征性MSU沉积(即痛风石、双轨征和聚集体)，故肌骨超声可作为痛风性关节炎首选影像学检查方法，从痛风的超声征像来看，可分为特征性表现和非特征性表现。

    先说说非特征性表现，痛风属于风湿免疫相关疾病，那它就会出现该类疾病的常见特征，比如：红肿热痛及关节功能障碍；再比如：关节积液、滑膜增生、软骨退行性变等。50%以上的关节内可见积液、滑膜增生，考虑为晶体刺激关节囊滑膜层引起关节腔积液、滑膜增厚，严重者晶体反复刺激滑膜可形成肉芽肿。关节腔积液和滑膜增生不是痛风性关节炎的特异性表现，但关节腔内积液见点状强回声时应注意考虑痛风性关节炎。

再说说特征性表现，为了规范超声在痛风中的合理应用,OMERACT组织成立了超声痛风组,并于2015年首次就痛风性关节炎的超声下病变发布了国际共识，最终对4项基本病变达成共识，即痛风性关节炎特征性的超声下病变的定义：①双轨征：关节透明软骨表面异常的高回声带，与声波角度无关，规则或不规则，连续或间断，能与软骨界面征鉴别。②痛风石(tophus)：与位置无关(可以位于关节内、关节外或肌腱内)，环形、不均质的高回声和(或)低回声聚集物，伴或不伴后方声影，周围可以有小的无回声晕环绕。③聚集体(aggregates)：与位置无关(可以位于关节或肌腱内)异质性的高回声灶，即使增益最小化或声波角度改变仍然保持高反射性，有时伴后方声影。④侵蚀(erosion)：关节内和(或)关节外骨表面连续性的中断，需经2个垂直平面证实。其中双轨征（double contour sign）、聚集体（aggregates）和痛风石（tophus）被认为是痛风“三联症”。双轨征被认为是痛风在病理学最特殊的特征之一，其对诊断痛风的敏感性为46.3％，特异性则达到 99％。聚集体被认为是痛风的标志，是由尿酸单钠晶体在滑液和其他组织中沉积所致。痛风石病理上表现为：尿酸单钠晶体在细胞外沉积物被异物包围巨细胞和单核细胞形成肉芽肿样结构，可以在任何部位发现，可以分为软、硬和混合状，在超声检查中具有特异性的回声。

四、痛风治疗时行超声监测

    “痛风”，病如其名：痛如刀割，急如骤风。疼起来简直要人命，好了以后又完全恢复正常。但痛风症状消失并不代表痊愈，疼痛只是痛风急性期的炎症反应，症状缓解后，尿酸盐结晶依然会沉积在体内，日后遇到一些诱因，如受凉、过度运动、饮酒、吃海鲜豆制品等时，极易复发。许多患者不能很好地遵从医嘱，疼时就吃药，不疼就不吃，这也是痛风迁延不愈的原因。随着病程延长，发作频率会越来越高，疼痛时间也越来越长。因此，在临床工作中，临床医生会建议患者定期抽血看尿酸值，定期复查肌骨超声。超声检查可以直观地反映痛风结晶的变化：结晶增加，说明药物剂量或种类不合适，需要调整用药或增加剂量；结晶减少，提示治疗有效，可以长期维持。临床医生根据患者的病变情况，及时调整治疗方案，使得个性化治疗更加精准。

总之，肌骨超声作为“新”的检查方式，为超声医生提供了便捷、精准的检查手段，在痛风无创检查中有着举足轻重的作用，也为痛风患者治疗过程中的疗效观察、预后、随访提供了便利，值得临床广泛推广应用。

图1 股骨髁间软骨“双轨征”          图2 第一跖趾关节内痛风石             图3 关节腔内“聚集体”